Protegiendo la fertilidad y el desarrollo puberal de sus hijos

¿Por qué es importante pensar en el futuro reproductivo de nuestros hijos en este momento?

Cuando un niño tiene cáncer, tratarlo para salvar su vida es obviamente el objetivo más importante. Hoy en día la mayoría de los niños sobreviven a la enfermedad, gracias a avances en el diagnóstico y tratamiento. Pero su futuro reproductivo, es decir, su posibilidad de concebir un embarazo y/o llevarlo a término puede verse afectada por algunos cánceres y/o por sus tratamientos. Muchos padres quieren aumentar las posibilidades de que sus hijos puedan tener hijos propios en el futuro. El mejor momento de preservar la fertilidad de estos niños es previo al inicio del tratamiento oncológico. Pregunta al médico tratante de tu hija/o sobre las opciones de preservar la fertilidad lo más cercano al momento del diagnóstico posible, y antes de comenzar el tratamiento.

¿Como afecta el tratamiento oncológico el futuro reproductivo de los niños?

La quimioterapia puede dañar los óvulos y espermatozoides, y también otras células en las gónadas (ovarios y testículos) que producen hormonas sexuales.

La radioterapia puede dañar la fertilidad, cuando la radiación se dirige a ovarios o testículos, a zonas vecinas como cercanas a la pelvis o al abdomen, cuando se aplica radiación en el cuerpo entero (TBI) y también la radioterapia dirigida a estructuras craneanas (cerebro e hipófisis, glándula que produce hormonas ubicada en la base del cerebro). El cerebro y la hipófisis trabajan en conjunto para dar paso al inicio de la pubertad.

En niñas, la radiación pélvica a altas dosis puede producir daños en el útero haciendo que sea difícil concebir un embarazo y llevarlo adelante hasta el término.

¿Cuáles son las chances de infertilidad?

No todos los niños que se sometan a un tratamiento oncológico serán infértiles en el futuro. El impacto del tratamiento en la fertilidad depende de varios factores, como:

  • Tipo y dosis (cantidad) de quimioterapia que se administra.
  • Dosis y región del cuerpo en que se administra la radioterapia.
  • Cirugía (sector del cuerpo en el cual se realiza)
  • En niñas, pre o post puberales (el impacto en la fertilidad podría ser menor cuando e tratamiento se realiza previo a la pubertad.

Algunos tratamientos oncológicos son más agresivos para el futuro reproductivo que otros. Por ejemplo, los tratamientos con múltiples drogas diferentes son más agresivos y son los que comúnmente se utilizan en pacientes oncológicos pediátricos. La radioterapia sumada a la quimioterapia también aumenta el riesgo. Dado que las chances de infertilidad son variables es importante que los padres hablen de estos posibles riesgos con el médico tratante de sus hijos.

¿Cuáles son las opciones de preservación de fertilidad?

El médico tratante de sus hijos puede referirlos o derivarlos a un especialista en reproducción para discutir posibles tratamientos de preservación de fertilidad. Las opciones de tratamiento dependerán básicamente de si el niño o niña ya ha transcurrido la pubertad. Los niños post puberales tienen más opciones para salvar su fertilidad. La mayoría de las niñas alcanzan la pubertad entre los 8 y los 13 años, los varones son capaces de producir una muestra de semen habitualmente a partir de los 13 años.

Las opciones para varones luego de la pubertad incluyen:

  • Ciopreservación de semen. Congelar (criopreservar) semen es la técnica más exitosa de preservar la fertilidad previo al inicio del tratamiento. La forma más común de producir la muestra es mediante masturbación. Los niños que no pueden eyacular pueden recibir ayuda mediante estimulación vibratoria o eléctrica para lograrlo. El semen permanece congelado y almacenado hasta que el paciente desee utilizarlo. El hecho de que esté congelado, aunque sea por muchos años no daña la calidad de los espermatozoides.
     
  • Extracción testicular de espermatozoides. Puede ocurrir que la muestra de semen producida por el niño no tenga espermatozoides, pero puede tener espermatozoides en los testículos. La extracción testicular de espermatozoides consiste en un procedimiento en el que un cirujano remueve una pequeña porción de tejido testicular. El procedimiento se realiza con anestesia local, sedación o anestesia general. Si el tejido contiene espermatozoides entonces se remueven del tejido y se congelan. Esta técnica puede ser una opción previo o luego al inicio del tratamiento.
     
  • Protección testicular durante radioterapia. En algunos casos es posible diseñar un sistema de protección testicular para proteger los testículos de los daños durante el tratamiento de radioterapia.
     
  • Criopreservación de tejido testicular. Algunos centros están investigando y desarrollando esta tecnología que aún es experimental. Implica remover y criopreservar pequeñas porciones de tejido testicular previo al inicio del tratamiento. Este tejido puede en el futuro ser reimplantado. Hasta el momento actual no se han reportado casos de nacimientos habiendo utilizado esta tecnología.

Opciones para niñas post puberales:

Protección de la pelvis durante la radioterapia. Existe la posibilidad de ocultar y proteger las gónadas (uno o ambos ovarios) durante el tratamiento de radioterapia.

Trasposición ovárica. Previo al tratamiento de radioterapia pélvica o dirigida a la médula espinal, el cirujano puede remover uno o ambos ovarios y colocarlos en otro sector del cuerpo, fuera del campo que será irradiado

Criopreservación de ovocitos. Esta técnica implica criopreservar durante el tiempo que sea necesario ovocitos sin fertilizar. Implica someter a la paciente a un ciclo de estimulación ovárica (similar a lo que se realiza en tratamientos de reproducción asistida), se administran drogas para estimular los ovarios (estimular la maduración de una mayor cantidad de ovocitos) y se monitoriza a la paciente mediante ecografías ginecológicas y valores hormonales en sangre durante dos semanas aproximadamente. Este tratamiento de preservación de fertilidad implica una demora en el inicio del tratamiento oncológico de aproximadamente dos semanas y puede no ser posible para algunas pacientes. Criopreservar embriones (óvulos fertilizados) es también una opción si la paciente desea utilizar espermatozoides de su pareja o utilizar un donante de semen, igualmente esta no es la opción habitual para una adolescente. Requiere el mismo proceso de estimulación ovárica que la preservación de ovocitos.

Criopreservación de tejido ovárico. Se trata de un método experimental que implica remover pequeñas porciones del ovario y criopreservar el tejido. Un cirujano puede reimplantar el tejido una vez superada la enfermedad y finalizado el tratamiento. Esta opción aún se considera experimental entre otras cosas porque aún existe cierto riesgo de reimplantar células tumorales lo cual es una preocupación, especialmente en algunas enfermedades hematológicas. El tejido también puede ser utilizado para madurar folículos y ovocitos inmaduros y fertilizarlos in vitro, el crecimiento y maduración folicular in vitro implica la utilización de tecnología que se está desarrollando, pero aún no está disponible.

Antes de la pubertad, los niños tienen menos opciones ya que no cuentan con la capacidad de producir espermatozoides ni ovocitos maduros. Las únicas opciones para preservar la fertilidad de pacientes en este grupo etario son: proteger las gónadas durante el tratamiento de radioterapia, criopreservación de tejidos (ovárico y testicular), o la trasposición ovárica para niñas.

¿Como puede el tratamiento oncológico afectar la pubertad en los niños?

Debido al tratamiento oncológico los niños corren cierto riesgo de tener una pubertad precoz o tardía.

La pubertad temprana o precoz implica una madurez sexual (física) previo a los 9 años en varones y 8 años en niñas. Esto puede ocurrir luego de recibir radioterapia dirigida al encéfalo. La radioterapia puede causar una liberación hormonal temprana del cerebro (hipotálamo) hacia el resto del cuerpo para comenzar el proceso de la pubertad.

Hablamos de pubertad tardía cuando se presenta, a los 14 años en varones y 13 años en las niñas. También puede darse como una consecuencia de la radioterapia encefálica, o por un tratamiento gonadotóxico (gónadas: testículo u ovarios) que genere la imposibilidad de producir hormonas sexuales. 

El desfasaje en la madurez sexual respecto a sus pares puede causar daños emocionales y sociales en algunos niños.

¿Cuáles son los tratamientos disponibles para la pubertad temprana o tardía?

La pubertad precoz se puede tratar con fármacos (medicación) que detenga la liberación de hormonas sexuales. El tratamiento puede suspenderse cuando el niño o niña llegue a una edad normal de madurez sexual.

Niños con un desarrollo puberal tardío pueden recibir tratamiento con estrógenos (niñas) o testosterona (niños) para ayudar a que aparezcan signos físicos de madurez sexual.

¿Que debemos hacer con esta información?

Los médicos tratantes de sus hijos pueden no abordar el tema de la posible infertilidad debido al tratamiento y las opciones de preservación de la misma, tampoco de como el tratamiento oncológico puede afectar la pubertad. Si esto ocurre, y usted desea saber que opciones tiene su hija/o para proteger su desarrollo sexual y su futuro reproductivo debe preguntárselo a su médico tratante.

Preguntas que podemos hacer:

  • ¿Que tan rápido debe mi hija/o iniciar el tratamiento?
  • ¿Puede el cáncer o su tratamiento afectar la fertilidad futura de mi hija/o?
  • ¿Cuáles son las opciones de mi hija/o de preservar su fertilidad?
  • ¿Cuáles son las tasas de éxito de cada opción?
  • ¿Los tratamientos de preservación estarán cubiertos por su seguro de médico o por el estado?
  • ¿Existen riesgos de que mi hija/o tenga un desarrollo puberal alterado?

Fuentes

Save My Fertility

Oncofertility Consortium o llamar al: 1-866-708-FERT (1-866-3378)

American Society for Reproductive Medicine

Editores:

Jill Ginsberg, MD; Dorothy Shulman, MD

Consorcio de Oncofertiliad® Iniciativa nacional, interdisciplinaria diseñada para explorar el futro reproductivo de los sobrevivientes de enfermedades oncológicas.