Avaliando a Reserva ovariana após os tratamentos para câncer

A tentativa de avaliar a função ovariana após tratamentos de câncer pode ser muito desafiadora. Os fatores a serem considerados incluem:

  • Idade em que  ocorreu a quimioterapia e / ou radioterapia;
  • Dose cumulativa de quimioterapia e / ou radioterapia;
  • Os agentes quimioterapêuticos utilizados na especialidade;
  • Idade atual;
  • História da infertilidade
  • Padrões menstruais atuais e / ou outros sintomas, tais como sintomas vasomotores.

O que diz a literatura?

Muitos estudos analisaram esta questão. No entanto, muitos desses estudos foram retrospectivos e, mais especificamente abordam ciclos menstruais, não fecundidade. Até o momento, não há dados prospectivos que abordam especificamente a probabilidade de infertilidade após tratamentos de câncer.

Dados resumidos - risco de amenorreia

Em Fertility Hope (fertilehope.org) há uma tabela que resume o risco de amenorreia dom  vários regimes tratamento de câncer comuns 1 . Lo Presti et al. resumem a literatura sobre vários esquemas quimioterápicos comuns e o risco de amenorreia 2 .Walshe, et al. resumem os dados especificamente para as mulheres com câncer de mama 3 .

A quimioterapia para câncer de mama:

Um estudo multicêntrico prospectivo, observacional com 466 mulheres com câncer de mama, usando 'calendários para marcar os sangramentos menstruais' 4,5, encontrou:

  • 41% das mulheres passaram por um período inicial de seis meses de AIQ (amenorreia induzida por quimioterapia) após a quimioterapia;
  • Os pacientes são mais propensos a "recuperar" a menstruação depois de AC ou ACT comparado a CMF;
  • A idade é um preditor significativo de amenorreia em 6, 12 e 24 meses;
  • As mulheres são 25 vezes mais propensas a ter, pelo menos, 6 meses de amenorreia se forem > 40 anos em relação a mulheres < 35 anos;
  • Apenas 11% das mulheres com idade entre 20 e 34 anos tiveram um período de amenorreia de seis meses, independentemente do regimes de quimioterapia;
  • Se uma mulher tem 24 meses de amenorreia após a quimioterapia, a sua chance de retomada da menstruação é:
  • 10% no geral;
  • 0% após CMF;
  • 15-26% após o AC ou ACT.
  • As limitações deste estudo incluem o fato de que não há informações sobre doses exatas de quimioterapia e nenhuma informação sobre a fertilidade (ou testes hormonais);
  • Pode ser útil no momento de decidir quando mudar de tamoxifen para inibidores da aromatase. 

 

Estudos sobre sobreviventes de câncer na infância.

O Childhood Cancer Survivor study segue sobreviventes que tiveram câncer quando crianças, comparando-os aos resultados reprodutivos de seus irmãos 6 . Alguns de seus resultados incluem:

  • Falência ovariana aguda foi mais comum em crianças que receberam:
  • Doses de > 10 Gy de radiação à pelve
  • As crianças mais velhas que receberam agentes alquilantes ou procarbazina
  • A menopausa prematura, definida como a cessação da menstruação antes dos 40 anos. 
  • Comparado com seus irmãos, os sobreviventes de câncer infantil tiveram uma probabilidade significativamente maior de menopausa precoce (0,8% x  8%, respectivamente, RR 13,2, IC 3.2,53.5 95%). 
  • Taxas foram superiores nos sobreviventes que eram mais velhos, tinham exposição a doses crescentes de radiação pélvica, tiveram uma dosagem de alquilantes superior (mais agentes e dose cumulativa), e que tiveram um diagnóstico de linfoma de Hodgkin. 

Modelos para prever a menopausa precoce?

Radioterapia prévia

 

  • Com a radioterapia, é possível determinar a dose eficaz de radiação recebida pelos ovários com precisão relativa. Wallage et al. tentaram modelar a chance de menopausa prematura, com base na dose de radioterapia e a idade da mulher 7 .
  • Existem algumas limitações, pois se partiu do princípio de que todas as mulheres em uma idade determinada têm a mesma função ovariana residual e que todos os ovários respondem à radiação de uma forma semelhante. Não há nenhuma menção de mulheres que continuam a ter a menstruação, mas tem "reserva ovariana diminuída" ou problemas de fertilidade.
  • Até o momento, estes resultados não foram validados prospectivamente em uma coorte de mulheres que receberam radiação.
  • No entanto, a tentativa de prever a menopausa prematura é uma ferramenta útil clínica, dando os pacientes e os profissionais da área uma estimativa geral ao risco de radiação baseada na dose e idade.

A quimioterapia prévia

  • Modelos preditivos são difíceis com agentes quimioterápicos. Existem tantos tipos de medicamentos, protocolos, combinações e variações de dosagem que se torna impossível estimar a dose recebida pelo ovário e não sendo confiável prever o grau de dano folicular.
  • Até o momento, não há modelos para predizer a reserva ovariana após a quimioterapia.

O que a presença ou ausência da menstruação indica?

Se o paciente não está tendo ciclos menstruais, o que isso significa?

  • Avaliar uma possível amenorreia secundária. Pode ser falha ovariana prematura, mas isso deve ser confirmado com testes de laboratório (FSH, estradiol, ou AMH). Se estes são normais, deve ser prosseguida uma avaliação completa de amenorreia secundária.

Se o paciente está tendo ciclos menstruais, ela é fértil?

  • Se ela está interessada em concepção, deve ser realizado a verificação de marcadores da reserva ovariana (FSH, estradiol, contagem de folículos antrais, ou AMH).
  • Se ela não está interessada em uma gravidez agora, ela e seu parceiro devem fazer uso de um adequado contraceptivo.
  • Contracepção em mulheres com história de um câncer hormônio sensível pode ser complicado. As opções incluem a esterilização permanente (laqueadura ou vasectomia), DIU de cobre, ou a contracepção (preservativos, etc) de barreira. 
  • É definitivamente possível ovular com SERMs ou inibidores de aromatase (como o tamoxifeno ou letrozol). As mulheres precisam de contracepção adequada enquanto estiver tomando estes medicamentos.

 

 

Referências

1.            fertilehope.org.

2.            Lo Presti A, Ruvolo G, Gancitano RA, Cittadini E. Ovarian function following radiation and chemotherapy for cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113 Suppl 1:S33-40.

3.            Walshe JM, Denduluri N, Swain SM. Amenorrhea in premenopausal women after adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:5769-79.

4.            Petrek JA, Naughton MJ, Case LD, Paskett ED, Naftalis EZ, Singletary SE et al. Incidence, time course, and determinants of menstrual bleeding after breast cancer treatment: a prospective study. J Clin Oncol 2006;24:1045-51.

5.            Sukumvanich P, Case LD, Van Zee K, Singletary SE, Paskett ED, Petrek JA et al. Incidence and time course of bleeding after long-term amenorrhea after breast cancer treatment: a prospective study. Cancer 2010;116:3102-11.

6.            Green DM, Sklar CA, Boice JD, Jr., Mulvihill JJ, Whitton JA, Stovall M et al. Ovarian failure and reproductive outcomes after childhood cancer treatment: results from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2009;27:2374-81.

7.            Wallace WH, Thomson AB, Saran F, Kelsey TW. Predicting age of ovarian failure after radiation to a field that includes the ovaries. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:738-44.